Blessure en service, quelles garanties ?

Quels remboursements en cas de blessure en service de police ?
 

En tant que fonctionnaires de police, vous êtes exposés à des risques de blessures au cours de votre service, notamment lors des interventions sur le terrain et des interventions en cas d'urgence. En résultent souvent, des blessures physiques, mentales ou psychologiques. Parce qu'il est important d'être conscients des risques encourus, Orphéopolis vous propose à travers son forfait soins immédiats, des garanties en cas d'accident corporel.
 

Qu'est-ce qu'une blessure en service pour Orphéopolis (Définition) ?
 

Une blessure est considérée comme un accident de service dès lors qu'elle est survenue dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de vos fonctions ou d'une activité qui en constitue le prolongement normal, ce, quelle qu'en soit la cause, dans le temps et le lieu du service.

En l'absence de faute personnelle ou de toute autre circonstance particulière qui ne lierait pas l'accident au service, les activités sportives et les trajets entrent dans la prise en charge.
 

Comment faire une déclaration de blessure en service ?
 

Dès lors que vous subissez une blessure en service, vous êtes dans l'obligation de faire une déclaration de blessure en service* au secrétariat de votre service dans les 15 jours à compter de la date de l’accident. Si votre accident de service entraîne un arrêt de travail, cet arrêt de travail devra être transmis sous 48h à l’assurance maladie. 

* Formulaire DECLARATION D’ACCIDENT DE SERVICE – ACCIDENT DE TRAJET
 

Qui peut caractériser un accident en blessure de service ?
 

Seule l'administration peut juger de la caractérisation de votre accident en blessure de service. Elle dispose pour cela d'un délai d'un mois. En cas de doute, l'administration peut convoquer différents témoins pour attester la nature de la blessure.
 

Quelle prise en charge des frais médicaux par défaut ?
 

Si votre accident est considéré comme une blessure en service, dans le cadre de vos fonctions, tous les frais médicaux sont alors pris en charge par l'administration. 

La blessure en service donne droit à un congé pour invalidité temporaire imputable au service (Citis) du fonctionnaire.

Quels sont les avantages du forfait soins immédiats Orphéopolis en cas de blessure en service ?
 

Le forfait soins immédiats proposés aux fonctionnaires de police offre divers avantages :

• Le forfait soins immédiats intervient après remboursement de l’assurance maladie et de la complémentaire santé.
   
• Le forfait soins immédiats Orphéopolis prend en charge votre blessure dans le cadre de votre vie professionnelle comme personnelle.
   
• L'attribution du forfait soins immédiats Orphéopolis se fait sans formalités médicales et en se basant du sur déclaratif : aucune expertise médicale par un médecin n'est requise, sauf en cas de déclaration accident Mutuelle MIP.
   
• Les dépassements d'honoraires sont pris en charge, que la blessure de service soit reconnue ou non.
   
• Orphéopolis prend en charge jusqu’à 800 euros, autant de fois que l’adhérent se blesse (pas de limitation d’attribution du forfait, par an ou par blessure.)
   
• En cas de mise en invalidité suite à une blessure, il est possible de cumuler le forfait soins immédiats avec le forfait invalidité de 105 000 euros.

• En cas de mise en invalidité suite à une blessure, il est possible de cumuler le forfait soins immédiats avec le forfait invalidité de 105 000 euros.

En détails - Le forfait soins immédiats d'Orphéopolis à destination des policiers
 

Quel est le montant du forfait soins immédiats ?
 

Le contrat prévoit un capital santé d’un montant maximal de 800 euros.

Ce capital santé est disponible en totalité à chaque accident. S’il a été entamé ou épuisé à l’occasion d’un premier accident, il se reconstitue en cas d’accident ultérieur.

Le versement se fait sur justificatif et dans la limite des frais réels restant à charge, après remboursement par le régime de sécurité sociale, d’OMPN-P et de tout régime de prévoyance-santé complémentaire.
 

Quels sont les accidents garantis ?
 

Le contrat collectif de prévoyance à adhésion obligatoire : contrat souscrit par OMPN- P auprès de la Mutuelle MIP, l'Entreprise santé. Il a pour objet de garantir aux membres participants d'OMPN - P, le versement d'un capital santé suite à un accident corporel. Il faut avoir moins de 66 ans selon le statut OMPN-P.
 

À qui le capital est-il versé ?
 

Le capital est versé à l'assuré lui-même, c'est-à-dire au fonctionnaire de police blessé. Seul le fonctionnaire de police est reconnu comme bénéficiaire des garanties. Il n'y a pas d'ayants droit.
 

Quelles sont les activités garanties ?
 

Les activités garanties sont les activités professionnelles, sportives, culturelles, touristiques, amicales, de loisirs, de la vie courante. 
Par activités sportives, culturelles, touristiques, amicales, de loisirs et de la vie courante, on entend toute activité non lucrative, pratiquée à domicile ou à l’extérieur, et exercée librement.

Sont notamment couverts : les activités scolaires ou universitaires ; les sorties culturelles ; le bricolage ; le jardinage ; la cuisine, etc. 
 

Quelles sont les dépenses garanties ?
 

Toutes les dépenses suivantes sont garanties, sous réserve d'être prescrites médicalement et directement liées à l’accident pris en charge :

• Les frais pharmaceutiques, médicaux ou chirurgicaux.
   
• Les prestations hors nomenclature ou non remboursables par la Sécurité Sociale.
   
• Les lunettes et les lentilles dans la limite d’un forfait de 100 euros par accident.
   
• Les dents fracturées.
   
• Les prothèses déjà existantes nécessitant une réparation ou un remplacement.
   
• Les frais de premier transport du lieu de l’accident à celui de l’établissement hospitalier le plus proche susceptible de donner les premiers soins.
   
• Les frais de transport des accidentés de leur domicile au lieu de leurs activités scolaires, universitaires, professionnelles ou au lieu des soins prescrits médicalement et ce, dans la limite de 0.25 euro par km.
   
• En cas d’hospitalisation, la majoration pour chambre particulière et/ou le coût d’un parent accompagnant si le blessé a moins de 12 ans est garantie. À noter que les suppléments divers de confort personnel (téléphone, télévision) ne sont pas pris en charge.
   
• Les frais d’ostéopathie, sous réserve que les soins soient pratiqués par un médecin praticien.
   
• Tous les frais de santé prescrits par un médecin praticien, en règle générale.
   

Quelle est la durée du contrat et des garanties ?
 

Les garanties sont accordées dans le monde entier pour tout déplacement ne dépassant pas 90 jours sur une période de 12 mois. Les garanties cessent à la date de résiliation de l'adhésion du membre participant à OMPN-P ou au jour du décès de l'adhérent. Le paiement de l'indemnisation met fin au contrat également.

Quelles sont les exclusions au forfait soins immédiats d'Orphéopolis ?
 

Les maladies et leurs conséquences, notamment les maladies professionnelles reconnues par la Sécurité Sociale.

• Les accidents qui sont le fait volontaire de l’assuré et ceux qui résultent de tentatives de suicide ou de mutilation volontaire.
   
• Les accidents occasionnés par guerre civile ou étrangère, insurrection, émeute, complot, mouvement populaire auxquels l’assuré a pris une part active, en dehors de son activité professionnelle.
   
• Les accidents résultant de la participation de l’assuré à des rixes, à l'exception des cas de légitime défense ou assistance à personne en danger, et du cadre de son activité professionnelle.
   
• Les suites d’accidents, d’infirmité ou de maladies dont la survenance est antérieure à la date d’adhésion de l’assuré.
   
• Les accidents résultant de l’usage de drogues ou de stupéfiants par l’assuré, ou sous un taux d’alcoolémie supérieur à 0,5 gramme par litre de sang.
   
• Les accidents résultant des effets directs ou indirects d’explosion, d’irradiation, de dégagement de chaleur provenant de la transmutation de noyaux d’atome ou de la radioactivité.

Exemple d'indemnisation

 (au 01/12/2023 hors nomenclature sécurité sociale, 100% santé contrat responsable)

Cas pratique
 

Monsieur DUPONT est victime d’un accident de moto au cours duquel sont constatées des lésions aux genoux, aux poignets et des contusions aux épaules. Ces lésions entraînent une incapacité totale de travail (ITT) de 3 jours.

Le sinistre occasionne des frais de soins de santé, notamment son hospitalisation. Entre la chambre particulière et les honoraires médicaux (anesthésie et chirurgie), les frais d’hospitalisation s’élèvent à 1 596,26 euros.

Sur ces frais, l’Assurance Maladie et la première mutuelle de Monsieur DUPONT remboursent respectivement 640,26 euros et 178,40 euros. Les 777,60 euros de reste à charge sont intégralement pris en charge par la Mutuelle MIP.
 

Détail de l'indemnisation suite à l'accident